Yhdistelmä

Hetu: | 010144-1234,
Asiakas: | Matti Meikäläinen , xxx
Toimipiste: |
| Ajankohta: | 01.04.2000 klo 12:40:15 - 06.04.2000 klo 22:30
Ammattilainen: | Aku Ankka

YHD

HYKS Kir
1985

riskitiedot

Penisilliiniyliherkkyys

HYKS Kir
04.1956

ongelma/sairaus/diagnoosi/komplikaatio

Appendicitis ac

muut merkittävät tiedot

Appendicectomia

HYKS Sis
04.1956

ongelma/sairaus/diagnoosi/komplikaatio

Diabetes mellitus

muut merkittävät tiedot

Obs. Dieetti

HYKS Sis
04.1956

ongelma/sairaus/diagnoosi/komplikaatio

Diabetes mellitus

muut merkittävät tiedot

Insuliinihoito 3-pistos; B-tod

HYKS Sis
04.1956

ongelma/sairaus/diagnoosi/komplikaatio

Diabetes mellitus cum acidosis

muut merkittävät tiedot

Hoid.tasapainotus, penisilliini allergia. Uudelleenkoulutussuositus

HYKS Kor
04.1956

ongelma/sairaus/diagnoosi/komplikaatio

Sinuitis maxillaris chr

muut merkittävät tiedot

Poskionteloiden saneeraus (Luc. Caldwell)

K-SKS
04.1956

ongelma/sairaus/diagnoosi/komplikaatio

Fractura malleol.lat.sin

muut merkittävät tiedot

Kipsi 5 viikkoa

HYKS Sil
04.1956

ongelma/sairaus/diagnoosi/komplikaatio

Retinopathia diabetica

muut merkittävät tiedot

Tutk.

KYKS Sis
04.1956

ongelma/sairaus/diagnoosi/komplikaatio

250.05 Diabetes mel.c.neuropath.

muut merkittävät tiedot

Hoidon tasapainotus, hoitomuutos 4-pistos

Sil
04.1956

ongelma/sairaus/diagnoosi/komplikaatio

250.02 Retinopathia diabetica

muut merkittävät tiedot

Laserhoito I o.sin.

Kir
04.1956

ongelma/sairaus/diagnoosi/komplikaatio

752.19 Syndr. ischiadicum l.sin.

muut merkittävät tiedot

Vuodelepo 3 pv

Kir
04.1956

ongelma/sairaus/diagnoosi/komplikaatio

725.10 Syndr. ischiadicum l.sin C.Prolapsus disci i.v. LV - SI

muut merkittävät tiedot

Myelografia +LV-SI, Laminectomia

Kir
04.1956

ongelma/sairaus/diagnoosi/komplikaatio

250.04 Nephropathia diabetica

muut merkittävät tiedot

dU-prot. 2.6 g, krea 240 mmol/1

Sil
04.1956

ongelma/sairaus/diagnoosi/komplikaatio

250.02 Retinopathia diabetica

muut merkittävät tiedot

Laserhoito II o.sin., I o.dx.

Sis
04.1956

ongelma/sairaus/diagnoosi/komplikaatio

250.04 Nephropathia diabetica

muut merkittävät tiedot

krea 460 mmol/1. dU.prot. 6,0 g,dieetti

Sis
04.1956

ongelma/sairaus/diagnoosi/komplikaatio

443.99 Claudicatio intermittens

muut merkittävät tiedot

kipukynnys 150 m. SV-B työeläkettä varten

SIS

Sis pkl.
05.02.1983

tulotilanne

lähettäjä

tkl. P. Kukunor

tulosyy

Rintakivut

esitiedot

Noin 2 kk sitten alkanut esiintyä puristavia rintakiputuntemuksia. Kipu säteilee kuristavana kaulalle. Oireet esiintyvät fyysisessä rasituksessa, kiirehtiessä, vastamäessä tai portaita noustessa. Menee pysähtyessä ohi. Kokeillut Nitroa, joka myös auttaa.
Sairastanut diabetesta vuodesta 1959. Nykyhoitoja Insulin lente 24 KY + 8 KY. Neuro-, nefro- ja retinopatia on todettu. Munuais insuffisienssi vaikea-asteinen, krea ollut 460 tasoa. Verisuonikomplikaationa todettu jo klaudikaatio vas. alaraajassa. Ei lääkitystä. Tupakoinut, mutta lopettanut viime syksynä.

nykytila

Kalpea, normaalipainoinen, pituus 170 cm, paino 68 kg. Sydämen palpaatiolöydös normaali. Auskultoiden kärjessä alkusyst. sivuääni. Pulssi säänn. 72/min. RR 140/90. Adp + dx, -sin. Keuhkoista ei auskultoiden poikkeavaa.
Lepo-Ekg normaali. Kuormituskokeessa polki 3 min. portain ad 120 W, jolloin keskeytys rintakivun takia syketasolla 145/min. Ekg:ssa anteriorisesti ylöspäin nousevaa St-välin laskua, joka ei varmuudella diagnostinen. Lipideistä kol. 6.2 ja triglyseridit 3.30 mmol/l. Verensokeri 9.4 mmol/l, krea samaa tasoa kuin v. -80, 472 umol/l, kalium 5.0 Hb 116.

suunnitelmat

Diabeetikolla angina pectoris tyyppiset rintakivut. Rasitus-Ekg ei diagnostinen. Tehdään vielä thallium-rasituskoe Enl. P. Pikkulainen/tt

Sis pkl.
18.02.1983

väliarvio

Oireisto edelleen NYHA 11. Nitro auttaa. Klaudikaatio rajoittaa liikkumista samanaikaisesti rintakivun kanssa. Thallium-rasituksessa selvä palautuva iskemia etuseinässä, maksimikuorma 120 W. Keskeytettiin rintakivun takia. Löydös on diagnostinen.

RAD

Kir pkl.
25.01.1974

pyyntö

Tulee suonikohjuleikkaukseen. V-56 cholecystectomia. Pyyd. koht. venografia. Hikka/pp Vempula

pkl rtg
25.01.1974

vastaus

Oik. alaraajan venografia: Tutkimusta varten ruisku-otettu oikeaan jalkapöytään pinnalliseen laskimoon 40 ml varjoainetta. Säären alueella täyttyy kolme syvää laskimorunkoa. Polven seudussa venapoplitea täyttynyt varjoaineella ja reiden alueella vena femoralis. Ei syvän laskimojärjestelmän trombosin merkkejä. Ville Vallaton/km

Taudin kulku ja hoito

tulosyy/ongelmat

Rintakipukohtaus
Infarctus cordis?

Ea pkl.
03.07.1985 klo 08:45

hoit.1.

Aapo Alamäki

seuranta Kipu hellittänyt. Iho lämmin. Ei hengenahdistusta. Pulssitaso noussut 66/min. tasolle. Lisälyönnit vähentyneet edelleen monitorissa multifokalisia kammiolisälyöntejä, ei peräkkäisiä. Myös verenpaine paranemassa RR 135/80. Ekg:ssa selvä 4 mm ST-välin nousu kytkennöissä Vl - V4. R-aallot normaaleissa rajoissa. Kammiolisälyöntejä. P-Q 0.22. Verensok. 10.6.

hoito Aloitetaan nitro-infuusio ja Spesicor. Yksityiskohtaiset hoito-ohjeet hoitosuunnitelmalomakkeella. Siirtyy sydänvalvontaan.

Sydänvalv
03.07.1985 klo 09:00

hoit.1.

Y Ylämäki

Tulee ensiavusta. Vointi hyvä. Pulssi 70/min. Lisälyöntejä. Monitorissa n. 6-8 min. RR 130/85. Pulm. O. r

hoito Aloitetaan Spesicor 25 mg x 3, muuten ea.pkl:n ohjeiden mukaan.

03.07.1985 klo 18:00:20

päiv.1.

Pekka Pirteä

Tarvinnut kerran kipulääkitystä. Lisälyöntejä 10-12 min., kerran lyhyt kammiotakapyrähdys. Seurataan vielä. Tähän astinen CK huippu 750 u/l. Diabeteksen suhteen ei ongelmia, vs. 12.4 PPE päiv.

04.07.1985 klo 03:30

päiv.1.

Pekka Pirteä

Jälleen kammiotakypyrähdyksiä ja bigeminiaa. Hemodynamiikka ei ole romahtanut. RR 130/85 tasoa. Aloitetaan Lidocain infuusio.

03.07.1985 klo 09:00

hoit.1.

Y Ylämäki

Rytmihäiriöt asettumassa, lisälyöntejä harvakseltaan. Pulssitaso ollut 56-66/min. RR hyvä. Kliinisesti ei vajaatoimintaa. Thorax O. Ekg:ssa R-aallot osittain romahtaneet Vl - V4.

Sydänvalv
03.07.1985 klo 09:00

hoit.1.

Y Ylämäki

Päivä mennyt hyvin. Rytmihäiriöt jokseenkin loppuneet. Lopetetaan Lidocain ja nitroinfuusio. Hemodynamiikka hyvä. Ekg:en ilmaantamassa T-inversiot rintakytkentöihin. ST isoelektrinen. CK jo laskussa, joten mitatuksi huipuksi jäi 705 u/l. Katsottava Q-aaltoinfarktiksi, joka entsyymien perusteella ilmeisesti jää pienehmiköksi. Diabetestilanne hyvä. Hoito-ohjelma ja tutkimukset hoitosuunnitelmalomakkeella. Siirtynyt vuodeosastolle.

HOSU

diagnoosi/oireet

Kova rintakipu. Infarkti?
Insuliinidiabetes

hoidon päätavoite

Infarktin laajenemisen estäminen, potilaan sopeutuminen uuteen tilanteeseen

03.07.1985 klo 09:00

ongelmat/osatavoitteet

Kipuilu
Pelokkuus
Rytmihäiriöt

lääkärin määräykset

Monitori:Rytmihäiriöiden seuranta

Lääkitys:Oxanest 8 mg i.v
Atropin 0.4 mg i.v
Nitroinfuusio alk 3 uglminlisäten 2 uglminl5 min
EKG
B-GLUK

hoito-ohjeet

Täyd. vuodelepo
Nestem. ruoka: pahoinvoinnin ehkäisy.
Vei -ensok. tason ylläpito
Potilas tietää hoidostaan
Tuntee olonsa turvalliseksi
Omaiset tietoisia potilaan tilanteesta: yhteydenpito puhelimitse, info, keskustelut

hoidon toteutus ja seuranta

Tullessa väsynyt ja vetämätön. Periferia viileä.
Ei valita kipuja. Sanoo olon jo helpottuneen.
Ruoka maistuu pieniä määriä kerrallaan.
Virtsaus alussa pulloon hankalaa. Yrittämisen jälkeen onnistuu kuitenkin.
Potilas tuntuu pelokkaalta. Keskustelu selvästi rauhoittaa mieltä.
Omaisia käynyt vierailulla, keskustelleet lääkärin ja hoitajan kanssa.

arviointi

Kivut pysyneet poissa, rauhallinen

04.07.1985 klo 08:45

ongelmat/osatavoitteet

Siirto sydänvalvontaan.
Infarktipotilaan hoitoja seuranta
Infarktin koon rajoitus

lääkärin määräykset

Nitroin fu usio J jatkuu
Oxanest 4 mg i.v. tarv
Spesicor 25 mh x 3
Insuliini verensokerin mukaan
Tutk.: B-GLUK klo 12, 16, 20
Thorax rtg os: lla
CK; CK.MB, KRF.A, E G kl 12.00

hoidon toteutus ja seuranta

RR 135/80 P. 66/min.
Kipua ei tällä hetkellä.
Potilaalle ja vaimolle kerrottu kyseessä olevan todennäköisen sydäninfarktin ja alustavasti sairaalahoidosta ja toipumisesta.

arviointi

Infarkti todennäköinen, laajenemassa
Hoito alussa, arviointi myöhemmin