Esimerkki A lääkärintodistus /Antero Ensio 16.11.2003
AKANSANELÃKELAITOS
Lääkäritodistus A
sairauspäivärahan ja matkakustannusten korvausten hakemista sekä kuntoutus tarpeen arviointia varten
Henkilötiedot
Henkilötunnus tai syntymäaika
Osoite ja puhelinnumeroMuurahaiskuja 3, 78870 Varkaus
Työkyvyttömyys
Merkittävin työkykyä alentava sairaus tai vamma, myös ICD-koodi
Muut työkykyä alentavat sairaudet, myös ICD-koodittyöhalu alentenut ICD=12345
Työkyvyttömyysaika alku
Työkyvyttömyysaika loppu
Päivä, jona lääkäri totesi työkyvyttömyyden
Kuljetuksen tarve
Kuntoutustarve
Lisätietoja
Allekirjoitukset
Edellä olevan vakuutan kunniani ja omantuntoni kauttaEdellä olevan vakuutan kunniani ja omantuntoni kautta
Lääkärin allekirjoitus ja leima tai nimen selvennys ja SV-numero sekä puhelinnumeroLääkäri Taneli Möttönen SV=1234546 puh=12345567