Esimerkki: Tarkkailulähete MI, Timo Itälä, 14.1.2004
MITarkkailulähete
OsoiteKauppakatu 6, 00568 Helsinki
Lähimmän omaisen/huoltajan/holhoojan/uskotun miehen nimi
Lähimmän omaisen/huoltajan/holhoojan/uskotun miehen osoiteTorikatu 6, 00568 Helsinki
Henkilön tunnistaminentuntee ennestään (/henkilöllisyys varmistettu asiakirjoista/muu tapa)
Esitiedot
Mielisairauden/alle 18-vuotiaan henkilön vakavan mielenterveydenhäiriön oireiden alkamisesta ja kehittymisestä sekä aikaisemmista hoitovaiheistaHavaittu keksijän vikaa jo pienestä pitäen
Kliinisessä tutkimuksessa tehdyt havainnot
Psyykkinen tilaKeksii keksimästä päästyään taukoamatta
Nykyinen lääkehoitoBurana 600 mg tarvittaessa pään pakotukseen
Somaattiset sairaudet, jotka tarvitsevat huomiota
Perustelut tarkkailuun lähettämiseen
Mielisairaus/alle 18-vuotiaan henkilön vakava mielenterveydenhäiriöEpäilyttävää hihitystä aika ajoin.
Muiden mielenterveyspalvelujen riittämättömyysTavalliset toimenpiteet eivät riitä
Johtopäätökset
edellä olevan perusteella katson, että henkilö
on mielisairas ja mielisairautensa vuoksi hoidon tarpeessa siten, että hoitoon toimittamatta jättäminen olennaisesti pahentaisi hänen mielisairauttaan
Päiväys ja allekirjoitus
Mielenterveyslain 8§:ssä tarkoitetut edellytykset tahdosta riippumattomaan hoitoon ovat todennäköisesti olemassa, minkä kunnian ja omantunnon kautta vakuutan
Tutkimuksen suorittajan työpaikka