### Esimerkki: Tarkkailulähete MI, Timo Itälä, 14.1.2004

MI

Tarkkailulähete

Sukunimi

Peloton

Etunimet

Pelle Hermanni

Henkilötunnus

010144-000X

Siviilisääty

Poikamies

Ammatti

Keksijä

Kotipaikka

Helsinki

Osoite

Kauppakatu 6, 00568 Helsinki

Lähimmän omaisen/huoltajan/holhoojan/uskotun miehen nimi

Aku Ankka

Lähimmän omaisen/huoltajan/holhoojan/uskotun miehen osoite

Torikatu 6, 00568 Helsinki

Henkilön tunnistaminen

tuntee ennestään (/henkilöllisyys varmistettu asiakirjoista/muu tapa)

Esitiedot

Mielisairauden/alle 18-vuotiaan henkilön vakavan mielenterveydenhäiriön oireiden alkamisesta ja kehittymisestä sekä aikaisemmista hoitovaiheista

Havaittu keksijän vikaa jo pienestä pitäen

Esitietojen antaja

Hannu Hanhi

Kliinisessä tutkimuksessa tehdyt havainnot

Tutkimuspäivä

12.11.2003

Psyykkinen tila

Keksii keksimästä päästyään taukoamatta

Nykyinen lääkehoito

Burana 600 mg tarvittaessa pään pakotukseen

Somaattiset sairaudet, jotka tarvitsevat huomiota

Yskä ja nuha

Perustelut tarkkailuun lähettämiseen

Mielisairaus/alle 18-vuotiaan henkilön vakava mielenterveydenhäiriö

Epäilyttävää hihitystä aika ajoin.

Hoidon tarve

Akuutti ja pysyvä

Muiden mielenterveyspalvelujen riittämättömyys

Tavalliset toimenpiteet eivät riitä

Johtopäätökset

edellä olevan perusteella katson, että henkilö

Pelle Peloton

on mielisairas ja mielisairautensa vuoksi hoidon tarpeessa siten, että hoitoon toimittamatta jättäminen olennaisesti pahentaisi hänen mielisairauttaan

Päiväys ja allekirjoitus

Mielenterveyslain 8§:ssä tarkoitetut edellytykset tahdosta riippumattomaan hoitoon ovat todennäköisesti olemassa, minkä kunnian ja omantunnon kautta vakuutan

Paikka ja aika

Helsinki 14.1.2004

Lasse Lääkäri

Tutkimuksen suorittajan työpaikka

Hanttapuli Oy