### Esimerkki A lääkärintodistus /Antero Ensio 16.11.2003

A

KANSANEL�KELAITOS
Lääkäritodistus A
sairauspäivärahan ja matkakustannusten korvausten hakemista sekä kuntoutus tarpeen arviointia varten
Henkilötiedot

Sukunimi ja etunimet

Ensio, Antero

Henkilötunnus tai syntymäaika

24.12.1945

Osoite ja puhelinnumero

Muurahaiskuja 3, 78870 Varkaus

Nykyinen työ ja ammatti

toimitusjohtaja

Työnantaja

Ensitieto Oy

Työkyvyttömyys

Merkittävin työkykyä alentava sairaus tai vamma, myös ICD-koodi

kolesteroli

Muut työkykyä alentavat sairaudet, myös ICD-koodit

työhalu alentenut ICD=12345

Työkyvyttömyysaika alku

12.11.2003

Työkyvyttömyysaika loppu

12.12.2003

Päivä, jona lääkäri totesi työkyvyttömyyden

12.11.2003

Kuljetuksen tarve

Kuntoutustarve

Lisätietoja
Allekirjoitukset

Edellä olevan vakuutan kunniani ja omantuntoni kautta

Edellä olevan vakuutan kunniani ja omantuntoni kautta

Paikka ja aika

Koupio 16.11.2003

Lääkärin allekirjoitus ja leima tai nimen selvennys ja SV-numero sekä puhelinnumero

Lääkäri Taneli Möttönen SV=1234546 puh=12345567