Maksusitoumus. Luonnos 2005-05-22/ TI.

0 Lomakkeen perustiedot
Viitttaus Maksusitoumuson ja maksusitoumuspyyntöön
Pvm: 10.10.2004
OID-tunnus: 9.9.9.9.9.9.9.001

Vahinkonumero
1234

Vakuutusnumero
1234-abc

Laskun viitenumero
987654321

1 Hoitolaitoksen maksusitoumuspyyntö
Selostus tutkimuksista ja toimenpiteistä
Tutkimukset ja toimenpiteet tullaan suorittamaan ripeästi ja kivuttomasti

Suunniteltu tutkimus tai toimenpide
Koodi ja selite
ABCDE Röntgenkuva peukalosta

Aloitusaika
12.10.2004

Yksikköhinta
150

Lukumäärä
2

Huomautukset
Huomatuksena lisäämme, että peukalon tutkiminen on vaativa toimenpide ja vaatii erikoislaitteita

Suunniteltu tutkimus tai toimenpide
Koodi ja selite
NG1Toinen tutkimus

Aloitusaika
12.10.2004

Yksikköhinta
120

Lukumäärä
2

Huomautukset


Suunniteltu tutkimus tai toimenpide
Koodi ja selite
LABRA1 Laboratoriotutkimus NN

Aloitusaika
12.10.2004

Yksikköhinta
40

Lukumäärä
5

Huomautukset
Ehkä vähemmän riittää

Suunniteltu tutkimus tai toimenpide
Koodi ja selite
U123Ultraääni

Aloitusaika
12.10.2004

Yksikköhinta
120

Lukumäärä
1

Huomautukset


Suunniteltu tutkimus tai toimenpide
Koodi ja selite
KUN1Kuntokoe

Aloitusaika
12.10.2004

Yksikköhinta
50

Lukumäärä
1

Huomautukset


Suunniteltu tutkimus tai toimenpide
Koodi ja selite
NGE35Peukalon korjaus

Aloitusaika
12.10.2004

Yksikköhinta
200

Lukumäärä
1

Huomautukset
Huomautamme, että peukalon korjaaminen on vaativa toimenpide ja tehtävä nukutuksessa

Suunniteltu tutkimus tai toimenpide
Koodi ja selite
IJKLMPeukalon lastoitus

Aloitusaika
12.10.2004

Yksikköhinta
150

Lukumäärä
1

Huomautukset


Suunniteltu tutkimus tai toimenpide
Koodi ja selite
L100Lääkärin vastaanotto

Aloitusaika
12.10.2004

Yksikköhinta
60

Lukumäärä
3

Huomautukset


Suunniteltu tutkimus tai toimenpide
Koodi ja selite
H300Hoito

Aloitusaika
12.10.2004

Yksikköhinta
40

Lukumäärä
5

Huomautukset


Suunniteltujen tutkimusten tai toimenpiteiden kokonaishinta
1640

2 Tutkimukset ja toimenpiteet, joihin vakuutusyhtiö sitoutuu
Selostus tutkimuksista ja toimenpiteistä
Vakuutusyhtiö on muuttanut joitakin maksusitoumuspyynnön rivejä. Perustelut ovat huomautuskentissä.

Sitouduttu tutkimus tai toimenpide
Koodi ja selite
ABCDE Röntgenkuva peukalosta

Aloitusaika
12.10.2004

Yksikköhinta
150

Lukumäärä
2

Huomautukset
Yksi hyvä kuva riittää

Sitouduttu tutkimus tai toimenpide
Koodi ja selite
NG1 Toinen tutkimus

Aloitusaika
12.10.2004

Yksikköhinta
120

Lukumäärä
2

Huomautukset
Tutkimus voidaan tehdä edullisemmin

Sitouduttu tutkimus tai toimenpide
Koodi ja selite
LABRA1 Laboratoriotutkimus NN

Aloitusaika
12.10.2004

Yksikköhinta
40

Lukumäärä
5

Huomautukset
Ehkä vähemmän riittää

Sitouduttu tutkimus tai toimenpide
Koodi ja selite
U123Ultraääni

Aloitusaika
12.10.2004

Yksikköhinta
120

Lukumäärä
1

Huomautukset
Ultraääni on jo aikaisemmin otettu

Sitouduttu tutkimus tai toimenpide
Koodi ja selite
KUN1Kuntokoe

Aloitusaika
12.10.2004

Yksikköhinta
50

Lukumäärä
1

Huomautukset


Sitouduttu tutkimus tai toimenpide
Koodi ja selite
NGE35Peukalon korjaus

Aloitusaika
12.10.2004

Yksikköhinta
200

Lukumäärä
1

Huomautukset
Huomautamme, että peukalon korjaaminen on vaativa toimenpide ja tehtävä nukutuksessa

Sitouduttu tutkimus tai toimenpide
Koodi ja selite
IJKLMPeukalon lastoitus

Aloitusaika
12.10.2004

Yksikköhinta
150

Lukumäärä
1

Huomautukset
Lastoitus on sovittu kuuluvaksi korjauspakettiin

Sitouduttu tutkimus tai toimenpide
Koodi ja selite
L100Lääkärin vastaanotto

Aloitusaika
12.10.2004

Yksikköhinta
60

Lukumäärä
3

Huomautukset
Hinta sopimuksen mukaisesti

Sitouduttu tutkimus tai toimenpide
Koodi ja selite
H300Hoito

Aloitusaika
12.10.2004

Yksikköhinta
40

Lukumäärä
5

Huomautukset


Sitouduttujen tutkimusten tai toimenpiteiden kokonaishinta
1640

3 Vakuutusyhtiön allekirjoitus
Allekirjoituspaikka
Helsinki

Allekirjoitusaika
1.11.2004

Korvauskäsittelijä
Kirsti Korvauskäsittelijä, Osastopäällikkö

Vakuutusyhtiö
Vakuutusyhtiö Täysturva

Vakuutusyhtiön osoite
Vakuutustie 1
00120 Helsinki

Maksusitoumuksen pyytäjä ja antaja
Maksusitoumuksen pyytäjä
Hanhijärven sairaala

Maksusitoumuksen antaja
Vakuutusyhtiö Täysturva