SUOSTUMUS

Suostumus
Suostumuksen yksilöivä tunniste
1.2.246.537.10.1234567.11.2004.5678
Suostumuksen pyytäjä
Lasse Lääkäri

Potilas
Pekka Potilas

Potilaan henkilötunnus
241270-123B
Suostumuksen antaja
Pekka Potilas

Suostumuksen antajan henkilötunnus
241270-123B
Hoitotiedon luovuttaja
Ankkalinnan sairaala
Luovutettavat hoitotiedot
Potilaskertomus xx,xx,xx

Asiayhteys
Lääkärissä käynti

Käyttötarkoitus
Potilaan hoito

Suostumuksen voimassaolo
9.10.2004-10.10.2004

Suostumuksen antamisen ajankohta
10.10.2004

Vahvistaminen
Paikka ja aika
Kerava
10.10.2004

Suostumuksen antajan allekirjoitus
Pekka Potilas