Luovutuspyyntö

Luovutuspyyntö
Luovutuspyynnön yksilöivä tunniste
1.2.246.537.10.1234567.11.2004.5678
Potilas
Pekka Potilas

Potilaan henkilötunnus
241270-123B
Luovutuksen pyytäjä
Lasse Lääkäri

Hoitotiedon luovuttaja
Ankkalinnan sairaala
Luovutuksen saaja
Hanhivaaran sairaala
Luovutuksen pyytäjän asiallinen yhteys potilaaseen
Hoitosuhde

Käyttötarkoitus
Potilaan hoito

Asiayhteys
Lääkärissä käynti

Luovutettavat hoitotiedot
Potilaskertomus xx,xx,xx

Luovutuspyynnön ajankohta
10.10.2004

Luovutuksen peruste
Suostumus (1.2.246.537.10.1234567.11.2004.5678)
Vahvistaminen
Paikka ja aika
Kerava
10.10.2004

Luovutuspyynnön tekijän allekirjoitus
Lasse Lääkäri