Luovutuksen saate A (Kun on luovutuspyyntö)

Luovutuksen saate A
Luovutuksen yksilöivä tunniste
1.2.246.537.10.1234567.11.2004.5678
Viite luovutuspyyntöön
Luovutuspyyntö 1.2.246.537.10.1234567.11.2004.3423

Potilas
Tiina Testinen

Potilaan henkilötunnus
241270-123B
Luovuttaja
Ankkalinnan sairaala

Luovutuksen saaja
Vakuutusyhtiö Riski

Luovutuksen pyytäjä
Lasse Lääkäri

Luovutukseen sisältyvät asiakirjat
E-Lausunto. Luonnos 2004-11-11 / TI.

Luovutuksen peruste
Laissa määritelty peruste

Luovutuksen ajankohta
10.10.2004

Edellä olevan vakuutan kunniani ja omatuntoni kautta
Paikka ja aika
Kerava
10.10.2004

Lääkärin allekirjoitus sekä toimipaikka
Taskinen Yrjö
lääk.lis.
SV: 1305
Doctorex Oy
Paasikivenkatu 3A
04230 Kerava