Kertomuksen virallinen tuloste (Tyyli_R2_Jan2005_03_ae 9.1.2005)
Asiakirjan otsake: Lomake_malli_CDA_R2_2004-12-27
Asiakirjan OID-tunnus: 1.2.246.537.10.1234567.11.2004.1234
Alkuperäisen asiakirjan OID-tunnus: 1.2.246.537.10.1234567.11.2004.1234
Asiakirjan versio: 1
Asiakirjan luontipäivä: 22.11.2004
Rekisterinpitäjä: P-S sairaanhoitopiiri
Hoidon alkuaika: 22.11.2004
Asiakirjan laatija: Erikoislääkäri Pekka Pikkulainen
Asiakirjan laatijan toimipaikka: KYS os 12
Kokonaishoitoaika: 11.4.2004 - 7.5.2004
Osaston hoitoaika: 11.4.2004 - 22.4.2004 toimipaikka: KYS, os 12
Osaston hoitoaika: 23.4.2004 - 7.5.2004 toimipaikka: KYS, os 25
Potilaan henkilötunnus: 010144-123X
Potilaan nimi: Meikäläinen, Matti
Potilaan sukupuoli: 1
Potilaan syntymäaika: 1.1.1944
SISTulotilannesis. pkl
5.2.1983
apulaislääkäri Timo Tarkka
LähettäjäTulosyyEsitiedotSairastanut diabetesta vuodesta 1959. Nykyhoitoja Insulin lente 24 KY + 8 KY. Neuro-, nefro- ja retinopatia on todettu. Munuais insuffisienssi vaikea-asteinen, krea ollut 460 tasoa. Verisuonikomplikaationa todettu jo klaudikaatio vas. alaraajassa. Ei lääkitystä. Tupakoinut, mutta lopettanut viime syksynä.
Noin 2 kk sitten alkanut esiintyä puristavia rintakiputuntemuksia. Kipu säteilee kuristavana kaulalle. Oireet esiintyvät fyysisessä rasituksessa, kiirehtiessä, vastamäessä tai portaita noustessa. Menee pysähtyessä ohi. Kokeillut Nitroa, joka myös auttaa.
NykytilaKalpea, normaalipainoinen, pituus 170 cm, paino 68 kg. Sydämen palpaatiolöydös normaali. Auskultoiden kärjessä alkusyst. sivuääni. Pulssi säänn. 72/min. RR 140/90. Adp + dx, -sin. Keuhkoista ei auskultoiden poikkeavaa.
Lepo-Ekg normaali. Kuormituskokeessa polki 3 min. portain ad 120 W, jolloin keskeytys rintakivun takia syketasolla 145/min. Ekg:ssa anteriorisesti ylöspäin nousevaa St-välin laskua, joka ei varmuudella diagnostinen. Lipideistä kol. 6.2 ja triglyseridit 3.30 mmol/l. Verensokeri 9.4 mmol/l, krea samaa tasoa kuin v. -80, 472 umol/l, kalium 5.0 Hb 116.
SuunnitelmatDiabeetikolla angina pectoris tyyppiset rintakivut. Rasitus-Ekg ei diagnostinen. Tehdään vielä thallium-rasituskoe Enl. P. Pikkulainen/tt
VäliarvioSis.pkl
18.2.1983
NykytilaOireisto edelleen NYHA 11. Nitro auttaa. Klaudikaatio rajoittaa liikkumista samanaikaisesti rintakivun kanssa. Thallium-rasituksessa selvä palautuva iskemia etuseinässä, maksimikuorma 120 W. Keskeytettiin rintakivun takia. Löydös on diagnostinen.
RADPyyntöKir pkl.
25.4.1974
Venografia
Tulee suonikohjuleikkaukseen. V-56 cholecystectomia. Pyyd. koht. venografia. Hikka/pp Vempula
Vastauspkl rtg
25.1.1974
Venografia
Oik. alaraajan venografia: Tutkimusta varten ruisku-otettu oikeaan jalkapöytään pinnalliseen laskimoon 40 ml varjoainetta. Säären alueella täyttyy kolme syvää laskimorunkoa. Polven seudussa venapoplitea täyttynyt varjoaineella ja reiden alueella vena femoralis. Ei syvän laskimojärjestelmän trombosin merkkejä. Ville Vallaton/km
FMsis. pkl
apulaislääkäri Timo Tarkka
TutkimustilausTutkimustulos7.4.2000 14:30
Systolic 132 mmHg
Diastolic 86 mmHg
Position / Cuff Left Arm Left Arm
Tutkimustulos7.4.2000 15:30
Systolic 135 mmHg
Diastolic 88 mmHg
Position / Cuff Left Arm Left Arm
LABTilausVastausHUS LAB
18.11.1997 8:00 S -K 4.6 mmol/l 3.5-5.3
18.11.1997 8:00 fS-Krea 112 umol/l 0-100 *H
18.11.1997 8:00 S -Na 141 mmol/l 137-147
18.11.1997 8:00 S -Alb 28 g/l 34-45 *L
18.11.1997 8:00 B -Gluk 5.2 mmol/l
HoKeTulotiedotSis os 12
24.9.2004 8:30
Potilaan elämäntilannwxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
yyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyy
zzzzzzzzzzz zzzzzzzzz zzzzzzzzzzz
Hoidon tarveAkuutti kipu: oik. lonkan haavalla kipua
Elintoimintojen muutos: yleisvointi vielä heikko
Verenpaineen muutos: verenpaine on ollut matala
Munuaisten ja virtsateiden toiminnan muutos: diureesi niukka
Haava: haavalta vuotoa siteisiin
Ruokahaluttomuus: ruoka ei vielä maistu
Hoidon suunnitelma24.9.2004 8:30
Hoitojakson tavoitteetErittäminen: diureesi paranee
Ravitsemus: ruoka alkaa maistua
Fyysinen tasapaino: kivut hallinnassa
Fyysinen tasapaino: yleisvointi paranee
Kudoseheys: haavan parameminen lähtee käyntiin
Lääkitys: kipulääkemäärät vähenevät
Päivittäiset tavoitteetxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
yyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyy
zzzzzzzzzzz zzzzzzzzz zzzzzzzzzzz
Hoitotyön toiminnotxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
yyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyy
zzzzzzzzzzz zzzzzzzzz zzzzzzzzzzz
Hoidon toteutusSis os 12
24.9.2004 8:30
Hoitotyön toiminnotKipupumpulla annettava lääkehoito: K-epi suurennettu ad 7 ml/h
Kivunhoitokeinot: lonkalle annettu kylmäpakkaus
Kestokatetrihoito: klo 12 virtsaa tyhjennetty 12000 ml
Injektion antaminen: klo 12.30 Primperan amp. iv
Siteen vaihto: siteet uusittu, koska vuotoa paljon
Dreenin toiminnan tarkkailu ja hoito
Elintoimintojen tarkkailu
Lisäravinteiden tai mieliruokien tarjoaminen: velliä tilattu potilaan toivomuksesta
Hoidon arviointiSis os 12
24.9.2004 8:30
Hoidon tuloksetErittäminen: diureesi lähtenyt hyvin käyntiin
Ravitsemus: ruoka ei maistu vielä
Fyysinen tasapaino: potilas tyytyväinen kivunhoitoon, yleisvointi vielä heikko, iltapäivällä koki jo olonsa paremmaksi, verenpaine ollut normaali
Kudoseheys: haava vuotaa vielä hieman, ei turvotusta
LääkitysLääkeyliherkkyysKir pkl.
25.4.1974
xxxxxxxxxxxxxx
yyyyyyyyyyyyyyy
zzzzzzzzzzzzzzz
Potilaan lääkitysHUS LAB
25.1.1974
xxxxxxxxxxxxxx
yyyyyyyyyyyyyyy
zzzzzzzzzzzzzzz
Taudin kulku ja hoitoHoidon toteutus ja seurantaVastausHUS LAB
25.1.1974
1.14.1988 12:30 Na 111111 * 12-17 HUS LAB
Tutkimus- ja hoitopyyntö ja vastausPyyntöVastausHUS LAB
25.1.1974
1.14.1988 12:30 Na 111111 * 12-17 HUS LAB
OPERIndikaatitKir os A21
24.7.1985
kolme viikkoa sitten todennut vas. rinnassa kyhmyn. Mammografiassa luokka V. Kliinisesti vahva epäily malignoomasta
Toimenpide
Ablatio mammae l.sin. et evacuatio lymphogland. axillae l.sin. 9707
Tekijät
Leikkaus: os.l. V Veitsi - er.sh. E. Kätevä
Anestesia: os.l. M Maski
Menetelmä
Kaariviilto vas. rintaan ...
Leikkauksen aikana aloitetaan ...